姓　名

性别

出生

年月

民族

现学历

或学位

毕业院校

及专业

工作单位及职务

拟报院校及专业

拟报学历、学位

层次或班次名称

授课

方式

办班起迄时间

学费

所

在

单

位

意

见

（盖章）

　　　年　月　日

干部

主管

部门

意见

（盖章）

　　　　年　月　日

备　　注

其中参加中外（境外）合作办学学习的，应附教育主管部门批件的复印件。