姓 名

出生年月

性别

籍贯

民

族

工作单位及职务

原学历

或学位

何时何校

何专业毕业

现学历

或学位

入学年月

毕业

年月

现毕业院

校及专业

毕业证号

学位证号

本人申报

意 见

                 签名：

所在单位

意 见

               （盖章）

　　　　　　　　　　　　　年　月　日

教育部门

复核意见

                （盖章）

　　　　　　　　　　　　　年　月　日

干部主管部门意见

                （盖章）

　　　　　　　　　　　　　年　月　日

备　注

必要时应提交教育部学位与研究生教育发展中心的学位认证证明和全国高等学校学生信息咨询与就业指导中心的《中国高等教育学历查询报告》